Cáncer de mama es el más común cáncer en mujeres en todo el mundo y una de las principales causas de muertes relacionadas con el cáncer.
La forma más común de cáncer de mama es el carcinoma ductal invasivo, que representa el 75%-80% de los cánceres de mama. La segunda forma más común es el carcinoma lobular invasivo, que representa el 10%-15% de los casos.
Tratamiento quirúrgico el cáncer de mama implica la extirpación y la estadificación patológica del tejido canceroso. Cirugía conservadora de senos y mastectomía son dos quirúrgicos tratamiento opciones para pacientes con cáncer de mama. La cirugía conservadora de senos, que implica la resección del tumor y el margen circundante del tejido sano para lograr márgenes limpios, generalmente se combina con radioterapia. Mastectomía se considera en pacientes con relación y absoluta contraindicaciones opciones terapéuticas conservadoras de mama (p. ej., pacientes con predisposición genética al cáncer de mama, tumores > 5 cm, márgenes extensos, radiación previa a la pared mamaria o torácica, embarazo en el primer trimestre, carcinoma ductal extenso in situ, cáncer de mama inflamatorio). Aunque tratamiento quirúrgico del cáncer de mama es ampliamente utilizado, ha habido llamadas para minimizar las intervenciones quirúrgicas invasivas innecesarias en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana.
Reevaluar el Papel de la Cirugía en las Etapas Tempranas
Algunos procedimientos quirúrgicos, incluyendo la disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) y la mastectomía profiláctica contralateral (CPM), una vez considerado el tratamiento estándar para el cáncer de mama en etapa temprana, ahora se reconocen como innecesario en la mayoría de los casos de cáncer de mama en etapa temprana sin metástasis del ganglio centinela. Aunque ALEND, lo que implica la eliminación de todos tejido linfático en la axila, se ha utilizado para décadas en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en etapa temprana, esta intervención generalmente resulta en linfedema y morbilidad significativa.
Mastectomía profiláctica contralateral es una opción quirúrgica elegida por algunas mujeres con cáncer de mama unilateral en etapa temprana. Sin embargo, se considera este procedimiento controvertido en esta población de pacientes ya que la evidencia no muestra ninguna ventaja de supervivencia con CPM. Una encuesta a gran escala por Jagsi de las pacientes con cáncer de mama in situ o en etapa temprana concluyeron que la CPM era más común en pacientes que eran blancos, tenían un mayor nivel de educación y tenían seguro de salud privado. En el estudio, 598 de los 1569 pacientes sin una mutación identificada o alto riesgo genético informaron que un cirujano recomendó contra CPM. De este grupo, solo el 1,9% se sometió a CPM. En contraste, de los 746 pacientes que informaron que no recibieron ninguna recomendación de un cirujano, el 19% se sometió a CPM.
La re-excisión y la mastectomía se consideran en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana cuando están claras márgenes no se logran con la cirugía de conservación de senos. Para evitar re-operaciones y mastectomías innecesarias, el margen de cáncer invasivo de 2013 directriz de consenso por la Sociedad Americana de Oncología de Radiación (ASTRO) y la Sociedad de Oncología Quirúrgica, definieron los márgenes adecuados en la cirugía conservadora de senos en el cáncer de mama invasivo como “sin tinta en tumor.” La guía es aprobado por la Sociedad Americana de Cirujanos Mamarios, ASTRO, y la Conferencia de Consenso de St Gallen.
Un Cambio en la Práctica: Alejarse de la Disección del Nodo de Rutina
Basado en hallazgos de múltiples ensayos clínicos, los expertos recomiendan la biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) sobre la ANLD y omiten la cirugía axilar en ciertos pacientes. Hallazgos de ACOSOG Z1071, SENTINA y SN FNAC prospectivo juicios multiinstitucionales apoyar el uso de SLNB como procedimiento de diagnóstico inicial. Biopsia del lóbulo centinela implica la extracción y evaluación del primer ganglio linfático que recibe drenaje linfático del sitio del cáncer de mama. Los hallazgos negativos de la biopsia en SLNB pueden evitar la ALND, ya que es menos probable que se haya producido metástasis.
Aunque SLNB se prefiere en pacientes más jóvenes con cáncer de mama en etapa temprana, lo es no recomendado rutinariamente para mujeres de ≥ 70 años de edad con clínicamente nodo negativo, etapa temprana, HR positivo y HER2-cáncer de mama negativo. Esta recomendación se basa en los hallazgos del estudio que no muestran diferencias en la supervivencia de las mujeres de > 70 años con cáncer de mama en estadio clínico I positivo para HR que se sometieron y no se sometieron a una evaluación axilar.
El Z0011 el ensayo realizado por el American College of Surgeons Oncology Group encontró que SLNB solo no era inferior a ALND con respecto a la supervivencia general y libre de enfermedad en pacientes con cáncer clínicamente negativo en los ganglios sometidos a cirugía de conservación de senos y radioterapia.
SLNB: Una alternativa menos invasiva a ALND
En comparación con SLNB, ALEND se asocia con más morbilidad, síntomas físicos y peor calidad de vida. Una revisión sistémica por Bakri et al la evaluación del impacto de ALND vs SLNB encontró tasas más altas de linfedema, dolor, fuerza reducida y rango de movimiento en pacientes que se sometieron a ALND. Además, un análisis de la Base de Datos Nacional del Cáncer por Cocco et al se encontró que los pacientes con cáncer de mama CN+ T1-2 limitado tuvieron resultados de supervivencia favorables después de someterse a SLNB e irradiación de nodo regional frente a ALND.
Repensar los Primeros Pasos: Estrategias No Quirúrgicas
Mientras intervención quirúrgica con o sin radioterapia sigue siendo un tratamiento primario en el cáncer de mama en etapa temprana, hay un mayor énfasis en desescalada para minimizar la cirugía y considerar opciones no quirúrgicas en esta población de pacientes. Un enfoque terapéutico sistémico neoadyuvante mediante Kuerer et al para el cáncer de mama HER2-positivo y el cáncer de mama triple-negativo produjo una respuesta patológica completa en el 62% de las pacientes. Este ensayo multicéntrico, de un solo brazo, de fase 2 evaluó a pacientes con cáncer de mama HER2 positivo y una lesión mamaria residual < 2 cm o cT1-2N0-1M0 cáncer de mama triple negativo unicéntrico. Los pacientes en el estudio se sometieron a radioterapia sola después de excluir la enfermedad invasiva in situ.
El Papel de los Clínicos en la Forma de los Enfoques Quirúrgicos Conservadores
Desescalando la cirugía en el cáncer de mama debe implicar el reconocimiento de los temores y percepciones erróneas de la paciente con respecto a los riesgos de recurrencia del cáncer que pueden llevarlos a optar por tratamientos quirúrgicos más invasivos. Los pacientes pueden no considerar o considerar completamente los efectos a largo plazo de elegir un procedimiento invasivo en ausencia de indicaciones clínicas. Por ejemplo, los pacientes sometidos a intervenciones más invasivas pueden experimentar una peor imagen corporal y calidad de vida.
Los médicos también pueden no estimar adecuadamente otros daños asociado con intervenciones quirúrgicas innecesarias. Proporcionar a los médicos datos que se centren en los resultados psicológicos y la satisfacción de los pacientes después de la cirugía puede ayudarlos a interpretar y considerar mejor los valores y deseos de los pacientes y minimizar futuras cirugías innecesarias.
