Cuando Nomenclature Consensus Initiative, una colaboración global entre varias sociedades nacionales de hepatología, sociedades de endocrinología y organizaciones de defensa del paciente, introdujo nueva terminología para reemplazar la enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD en inglés) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH), su objetivo era doble: (1) cambiar el nombre de estos estados de enfermedad para reflejar mejor la comprensión en evolución de su fisiopatología subyacente y (2) reducir el estigma.
El término “enfermedad hepática esteatósica” (SLD) se ha establecido como una categoría general para definir la enfermedad hepática en función de su mecanismo principal: la acumulación de grasa en el hígado. Afectando al menos el 30% de los adultos, SLD incluye varios subtipos, muchos de los cuales han sido reclasificados bajo esta nueva terminología.
Un subtipo — metabólico enfermedad hepática alcohólica (MetALD) — generalmente se considera más preocupante debido al aumento en el consumo de alcohol. Comprender mejor este subtipo es esencial para su diagnóstico, tratamiento y prevención efectivos.
Aquí hay cinco cosas que debe saber sobre MetalD.
1. MASLD excluye a las personas con consumo excesivo de alcohol.
El subtipo más común de SLD es la disfunción metabólica–enfermedad hepática esteatósica asociada (MASLD). MASLD afecta a un se estima que el 38% de los adultos, y se proyecta que su prevalencia superará el 55% para 2040.
El nuevo término “MASLD” refleja mejor los orígenes metabólicos de los acondicionamientos y enfatiza sus vínculos con obesidad, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y dislipidemia — los principales impulsores de la acumulación de grasa y la lesión hepática. MASLD se define como la presencia de esteatosis hepática y al menos un factor de riesgo cardiometabólico.
La principal distinción de NAFLD es que MASLD no es simplemente una enfermedad de exclusión (es decir, la acumulación de grasa en el hígado en ausencia de consumo de alcohol). En cambio, MASLD conecta explícitamente el hígado graso con la disfunción metabólica sistémica.
Sin embargo, MASLD excluye a las personas que consumen alcohol en niveles superiores a tres bebidas por día para los hombres y dos bebidas por día para las mujeres. A bebida alcohólica estándar se define como 12 onzas de cerveza (5% de alcohol por volumen [ABV]), 5 onzas de vino (12% ABV) y 1.5 onzas de licores destilados (40% ABV).
2. El consumo de alcohol está en aumento.
El consumo de alcohol ha aumentado dramáticamente, particularmente desde la pandemia de COVID-19. Entre 2018 y 2020, pesado consumo de alcohol entre los estadounidenses adultos aumentó en un 20%. Este aumento en el consumo de alcohol se ha observado en todos los grupos de edad (y es más alto en adultos de 40-49 años) y en todos los géneros, razas y etnias.
El consumo crónico y excesivo de alcohol promueve el daño hepático a través del aumento del estrés oxidativo, la producción de acetaldehído tóxico y la activación del sistema inmunológico. El aumento del consumo se ha correspondido con un 25.5% de aumento en la mortalidad relacionada con el alcohol por todas las causas y un aumento del 23% en muertes por enfermedad hepática alcohólica.
La enfermedad hepática asociada al alcohol (ALD), un subtipo distinto de SLD, es caracterizado por el consumo excesivo de alcohol (> 60 g/d para hombres y > 50 g/d para mujeres) sin la participación de disfunción metabólica.
3. MetalD tiene un doble papel etiológico.
El término “MetALD” reconoce el doble papel etiológico de la disfunción metabólica y el consumo de alcohol en la promoción del daño hepático.
Los pacientes con MetalD tienen al menos un factor de riesgo cardiometabólico y la ingesta concomitante de alcohol, que van de tres a seis bebidas por día para los hombres y de 2 a 5 bebidas por día para las mujeres.
MetalD está asociado con un mayor riesgo de fibrosis hepática y eventos cardiovasculares.
La prevalencia de los rangos de MetalD del 1,7% al 17%, sobre la base de estudios que evalúan la condición en cohortes previamente clasificadas con ALD o MASLD.
Distinguir MetALD de ALD o MASLD requiere una evaluación cuidadosa tanto de la ingesta de alcohol como de la evaluación de los factores de riesgo metabólicos para determinar si la enfermedad hepática se debe principalmente a factores metabólicos, consumo de alcohol o ambos.
4. MetALD es el resultado de la disfunción metabólica y el consumo de alcohol.
MetalD surge de la interacción entre la disfunción metabólica y el consumo de alcohol.
Obesidad y la resistencia a la insulina promueve la acumulación de ácidos grasos en el hígado, lo que a su vez desencadena inflamación, estrés oxidativo y fibrosis. El metabolismo del alcohol aumenta la producción de acetaldehído, dañando las células hepáticas y al mismo tiempo induciendo inflamación hepática y fibrosis. La combinación de estos factores exacerba y acelera la lesión hepática, creando un círculo vicioso.
El alcohol puede afectar la capacidad de metabolización de las líneas hepáticas lípidos adecuadamente, el empeoramiento de la acumulación de grasa y la inflamación, mientras que los factores metabólicos pueden mejorar los efectos tóxicos del alcohol en el hígado. Este efecto sinérgico aumenta el riesgo de resultados hepáticos más graves, como cirrosis o carcinoma hepatocelular.
El reconocimiento temprano y la diferenciación de MetalD puro ALD o MASLD son cruciales para guiar el tratamiento y prevenir la progresión rápida de la enfermedad o la insuficiencia hepática.
5. MetALD requiere un enfoque de tratamiento multifacético.
El tratamiento de MetalD requiere un enfoque multifacético que integre modificaciones en el estilo de vida, terapias farmacológicas y monitoreo regular de la función hepática y la fibrosis.
Los cambios en el estilo de vida incluyen perder peso a través de la dieta y el ejercicio, controlar los factores de riesgo metabólicos y reducir la ingesta de alcohol.
Lograr 5%-10% de reducción de peso corporal puede disminuir la inflamación hepática y potencialmente revertir la fibrosis en las primeras etapas, mientras que la actividad física regular mejora los parámetros metabólicos, como la resistencia a la insulina y el metabolismo de los lípidos.
Tratamientos farmacológicos, incluyendo survodutida y tirzepatida actualmente se están estudiando vías metabólicas y específicas del hígado para el tratamiento de la progresión de la enfermedad, particularmente en pacientes con fibrosis avanzada.
Resmetirom, un agonista selectivo del receptor beta de la hormona tiroidea, es el primer medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para el tratamiento de la disfunción metabólica–esteatohepatitis asociada sin cirrosis. Estudios clínicos tempranos sugiere que también puede tener un papel en la lesión hepática inducida por el alcohol.
Eugenia Tsai, MD, es hepatóloga de trasplante en el Texas Liver Institute en San Antonio, Texas, y profesora asistente en UT Health San Antonio. También se desempeña como directora médica del programa de trasplante de hígado en el University Health Transplant Institute.
